[ 俞強(qiáng) ]——(2013-1-16) / 已閱40820次
2、手術(shù)同意書(shū)的法律效果
患者簽署手術(shù)同意書(shū)免去醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)手術(shù)應(yīng)有損害、固有風(fēng)險(xiǎn)及意外的責(zé)任�；颊咴谑中g(shù)同意書(shū)上簽字并不意味著所有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將由患者承擔(dān)。即使手術(shù)同意書(shū)中載有“一切風(fēng)險(xiǎn)由患者承擔(dān)”等字樣。類似這種免責(zé)條款無(wú)效，醫(yī)方在醫(yī)療過(guò)程中的注意義務(wù)是法律強(qiáng)制予以規(guī)定的，是法定義務(wù)，違反強(qiáng)制性的法律規(guī)定的免責(zé)條款無(wú)效是契約法基本法理；另外患者在手術(shù)同意書(shū)上簽字只是表明患者對(duì)手術(shù)應(yīng)有損害、固有風(fēng)險(xiǎn)及意外已由醫(yī)師說(shuō)明告知，其只承擔(dān)手術(shù)應(yīng)有損害、固有風(fēng)險(xiǎn)及意外的責(zé)任。醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任以手術(shù)中是否存有過(guò)錯(cuò)為依據(jù)，因醫(yī)方手術(shù)過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致不良后果，即使包含有免責(zé)條款仍然要承擔(dān)賠償責(zé)任。手術(shù)同意書(shū)可以初步證明醫(yī)師已經(jīng)履行說(shuō)明義務(wù)。所謂初步證明意味著非最終證據(jù)，醫(yī)務(wù)人員是否充分恰當(dāng)?shù)芈男辛苏f(shuō)明義務(wù)，還要審查手術(shù)同意書(shū)記載的內(nèi)容及其他相關(guān)證據(jù)。如果醫(yī)師未對(duì)患者口頭解釋和說(shuō)明或患者咨詢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題而醫(yī)師未給予正面回答則都是說(shuō)明義務(wù)的瑕疵履行，即使患者已簽字也不能證明醫(yī)師已充分履行說(shuō)明義務(wù)。
(四)說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)患關(guān)系主體包括醫(yī)師和患者，醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)是患者行使自我決定權(quán)的基礎(chǔ)，知情同意原則一方面要求患者獲得充分的醫(yī)療信息，以便做出合乎個(gè)人期望的醫(yī)療決策；另一方面卻不希望患者因?yàn)獒t(yī)師提供過(guò)多難以理解的信息，陷入不必要的困擾。醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)大體分為三類：1、結(jié)果回避之說(shuō)明義務(wù)；2、同意有效要件之說(shuō)明義務(wù)；3、報(bào)告義務(wù)�！爸橥狻痹瓌t中醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)是指同意有效要件之說(shuō)明義務(wù)，也就是說(shuō)醫(yī)師的說(shuō)明必須達(dá)到使患者有效同意的效果，因此對(duì)于醫(yī)師的說(shuō)明就應(yīng)有一個(gè)質(zhì)的規(guī)定，有一個(gè)大致的標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)法院認(rèn)為，并非所有的風(fēng)險(xiǎn)事實(shí)都必須告知病人，只有那些“重要”的事實(shí)才應(yīng)該告知病人。重要事實(shí)的判斷可以從醫(yī)師及患者者兩個(gè)角度分別觀察，理論上分為“合理醫(yī)師說(shuō)”、“合理患者說(shuō)”、“具體患者說(shuō)”、“折衷說(shuō)”。
“合理醫(yī)師”說(shuō)是指一般醫(yī)師所負(fù)有的說(shuō)明義務(wù)，由醫(yī)療專業(yè)人員依其慣例來(lái)認(rèn)定哪些信息應(yīng)被公開(kāi)。訴訟中，患者必須證明在相同情況下被告沒(méi)有提供一個(gè)合理醫(yī)師應(yīng)提供的信息，該說(shuō)忽略了患者自身的因素而受到批判。
“合理患者”說(shuō)是指凡為一般患者所重視的醫(yī)療資料，醫(yī)師均有義務(wù)說(shuō)明。合理患者說(shuō)是一個(gè)客觀標(biāo)準(zhǔn)，患者在訴訟中必須證明一般患者知道足夠多的信息將不會(huì)同意，否則法庭不予支持。
“具體患者”說(shuō)是指醫(yī)師應(yīng)負(fù)的的說(shuō)明義務(wù)，應(yīng)就個(gè)別患者決定，凡依患者之年齡、人格、信念、心身狀態(tài)，可以確知某種醫(yī)療資料與患者者利益相結(jié)合而為患者者所重視的醫(yī)療資料而醫(yī)師有預(yù)見(jiàn)的可能性，醫(yī)師對(duì)該資料即具有說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)患者的個(gè)體差異決定告知信息內(nèi)容的多寡，該說(shuō)因課與醫(yī)師太重負(fù)擔(dān)而不利于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而受批評(píng)。
“折衷說(shuō)”是具體患者說(shuō)和合理醫(yī)師說(shuō)相結(jié)合，以合理醫(yī)師知道或應(yīng)知道具體患者的信息為基礎(chǔ)，在能預(yù)見(jiàn)患者所重視的信息這一前提下，對(duì)患者所期待或重視的信息進(jìn)行說(shuō)明。該說(shuō)醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)取決于患者認(rèn)識(shí)能力，醫(yī)師對(duì)具體患者的認(rèn)識(shí)能力作出評(píng)估后，對(duì)患者基于自身智識(shí)水平掌握的信息不予以說(shuō)明則并不違反充分說(shuō)明義務(wù)。
至1996年為止，美國(guó)五十州加上華盛頓特區(qū)，有二十五州采合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，二十二州采合理患者或具體患者標(biāo)準(zhǔn)，另外四州則采混合標(biāo)準(zhǔn)�？梢�(jiàn)源自美國(guó)的知情同意原則在告知標(biāo)準(zhǔn)上也存有較大分歧。
綜合四種標(biāo)準(zhǔn)學(xué)說(shuō)，本文主張以合理患者說(shuō)和具體患者說(shuō)相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)。其理由如下：
第一，醫(yī)療水平因素。我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平層次不齊，適用“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)將不利于患者權(quán)益的保護(hù)。我國(guó)東西南北跨度大，醫(yī)療水平更是層次不齊，相同等級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療水平上也具有差距，適用同一標(biāo)準(zhǔn)可能造成對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)較輕，而貧窮地區(qū)醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)太重的不公平現(xiàn)象。所以主張?jiān)谇罢叩貐^(qū)醫(yī)師以具體患者說(shuō)為主，后者地區(qū)醫(yī)師采合理患者說(shuō)為主。
第二，普通大眾醫(yī)療知識(shí)普及程度。醫(yī)學(xué)知識(shí)具有高度的專業(yè)性，專業(yè)術(shù)語(yǔ)普通大眾可能難以理解，即使在發(fā)達(dá)城市也有很多民眾的醫(yī)療知識(shí)也很欠缺，針對(duì)我國(guó)醫(yī)療知識(shí)普及程度不高的狀況也應(yīng)以合理患者說(shuō)為主兼顧具體患者說(shuō)。
第三，合理患者說(shuō)與具體患者說(shuō)相結(jié)合可以平衡醫(yī)療效率與個(gè)性化需求之間的矛盾，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧化。
因此采合理患者說(shuō)和具體患者說(shuō)標(biāo)準(zhǔn)可能更適合我國(guó)的國(guó)情。
(五)說(shuō)明義務(wù)的免除
醫(yī)療情形復(fù)雜多變，一律要求醫(yī)師盡到說(shuō)明義務(wù)則可能對(duì)患者不利，從而違背知情同意權(quán)的價(jià)值本義。因而必須對(duì)例外情形下免除醫(yī)師的全部或部分說(shuō)明義務(wù)。
1、緊急情形下說(shuō)明義務(wù)的免除
在醫(yī)療緊急的情況下，患者處于無(wú)意識(shí)或意識(shí)不清的狀態(tài)，無(wú)法對(duì)病情診斷、治療措施等進(jìn)行知曉，而患者又急需醫(yī)療救助，在此情形下醫(yī)師可以免除告知義務(wù)，可以直接對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療救助。英美法通過(guò)推定同意理論將緊急情況下告知義務(wù)豁免予以正當(dāng)化。假定患者為一個(gè)理性人，如其被告知會(huì)同意醫(yī)師基于最佳判斷采取的治療措施。我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》都規(guī)定了緊急情形下醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的免除制度。
緊急情況下醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)免除深層邏輯是實(shí)質(zhì)正義對(duì)形式正義的取舍變通。畢竟患者就醫(yī)之最終目的在于治療疾病，而不是追求知情權(quán)。醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的免除必須符合三個(gè)要件：一是存在對(duì)患者生命健康的嚴(yán)重威脅；二是這種威脅必須是現(xiàn)實(shí)的、緊迫的；三是患者無(wú)同意能力且無(wú)法聯(lián)系其近親屬。醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的免除是階段性而非根本性的。在采取緊急救治措施后，醫(yī)師仍然負(fù)有說(shuō)明義務(wù)。
2、患者表示不需要告知而免除
某些患者因受文化教育的限制，缺乏風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的分析能力，或完全信賴醫(yī)師，傾向于聽(tīng)從醫(yī)師的職業(yè)判斷，明確表示放棄自己知情權(quán)，醫(yī)師可以免除說(shuō)明義務(wù)。但對(duì)于生命攸關(guān)的重大醫(yī)療行為，醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)不得免除。
3、晚期患者說(shuō)明義務(wù)的免除
從患者知情同意權(quán)的角度來(lái)看，醫(yī)師對(duì)患者的病情等醫(yī)療信息應(yīng)該做到充分告知。但就晚期患者而言，似乎一味把所有病情都告知患者則對(duì)疾病的治療不利，對(duì)此存有積極告知說(shuō)和慎重告知說(shuō)兩種主張。
積極告知說(shuō)主張即使癌癥晚期患者，生命接近死亡邊緣，其仍不失為“人”，對(duì)診斷內(nèi)容也應(yīng)具有知情的權(quán)利，有選擇自己的存活方式的權(quán)利。
慎重告知說(shuō)主張對(duì)于癌癥末期患者，如果醫(yī)師的如實(shí)告知而使患者喪失痊愈希望的信念，此時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)免于病況的告知義務(wù)或者斟酌告知適當(dāng)內(nèi)容。“只有能把真實(shí)做到理性處理的患者，才有了解真實(shí)的權(quán)利”。因此該說(shuō)賦予醫(yī)師自由裁量的權(quán)利。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果……”。我國(guó)立法采此說(shuō)。
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