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案　由

當(dāng)事人

立案時(shí)間

處罰決定送達(dá)時(shí)間

處罰決定及執(zhí)行情況：

執(zhí)法人員簽名：

                                    年   月   日

執(zhí)法

機(jī)構(gòu)

意見

簽名：

年   月   日

執(zhí)法

機(jī)關(guān)

意見

　　　　　　　　　簽名：

年   月   日