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（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

行政復(fù)議申請筆錄



申請人:（姓名） 性別: 出生年月:

住 所: （聯(lián)系地址）

郵政編碼: 聯(lián)系電話:

委托代理人:（姓名） 聯(lián)系電話:

被申請人:（名稱）

行政復(fù)議請求: （申請人的口述內(nèi)容）

。

事實(shí)與理由: （申請人的口述內(nèi)容）







以上記錄經(jīng)本人核對，與口述一致。



　　　　　　　　　　　　申請人：（簽名、捺指印或者蓋章）

　　　　　　　　　　　　代理人：（簽名或者蓋章）

　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

記錄人：（簽名或者蓋章）