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附件12

出具收養(yǎng)登記證明申請(qǐng)書(shū)

收養(yǎng)人                                 與被收養(yǎng)人                                                
于       年   月   日在                           
                             辦理                 
（收養(yǎng)登記/解除收養(yǎng)登記）�，F(xiàn)因                    
                  ，申請(qǐng)出具收養(yǎng)登記證明。
本人申請(qǐng)內(nèi)容和所提供的情況完全真實(shí)，如有虛假，
愿承擔(dān)法律責(zé)任。

                          申請(qǐng)人                
                                  
年   月   日

收養(yǎng)人情況

姓    名 （男）                            （女）
出生日期  
身份證件號(hào)  
國(guó)    籍  
民    族  
職    業(yè)  
文化程度  
工作單位  
婚姻狀況  
住    址  
聯(lián)系方式 
                   
被收養(yǎng)人情況

姓    名                       （男/女）
出生日期 
身份證件號(hào) 
國(guó)    籍 
民    族 
職    業(yè) 
文化程度 
工作單位 
健康狀況 
婚姻狀況 
住    址 
身份類(lèi)別 （填寫(xiě)：“孤兒”、“社會(huì)福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“非社會(huì)福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無(wú)力撫養(yǎng)的子女”、“繼子女”。收養(yǎng)三代以內(nèi)同輩旁系血親的子女，應(yīng)寫(xiě)明具體親屬關(guān)系。）
聯(lián)系方式 

被收養(yǎng)人的監(jiān)護(hù)人情況（1）

單位名稱(chēng) 
單位地址 
聯(lián)系電話 
法定代表人姓名 
經(jīng)辦人姓名                            （男/女）
經(jīng)辦人身份證件號(hào) 
經(jīng)辦人職務(wù) 
單位意見(jiàn) （填寫(xiě)是否同意委托本單位經(jīng)辦人辦理出具證明的意見(jiàn)） 單位公章 單位法定代表人簽名：
單位業(yè)務(wù)主管機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽名、蓋章                     年     月    日

被收養(yǎng)人的監(jiān)護(hù)人情況（2）

姓    名 （男）                 （女）
出生日期  
身份證件號(hào)  
國(guó)    籍  
民    族  
職    業(yè)  
文化程度  
工作單位  
健康狀況  
婚姻狀況  
住    址  
監(jiān)護(hù)人與被收養(yǎng)人關(guān)系  

出具收養(yǎng)登記證明詢問(wèn)筆錄

詢問(wèn)時(shí)間：              詢問(wèn)地點(diǎn)：             
詢問(wèn)人：                被詢問(wèn)人：             
記錄人：              
詢問(wèn)內(nèi)容：