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（）ΧΧ字第ΧΧ號(hào) 

　　茲證明購(gòu)貨方ΧΧΧΧ（單位全稱）根據(jù)ΧΧ年Χ月Χ日與ΧΧΧΧ（單位全稱）簽訂的《ΧΧΧΧ合同》第ΧΧ條的約定，于ΧΧ年Χ月Χ日將該合同購(gòu)貨款ΧΧΧΧ（幣種、數(shù)額）提交于我處。 

　　　　中華人民共和國(guó)ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ΧΧ年Χ月Χ日 

　　注：1、此格式適用于購(gòu)銷合同雙方當(dāng)事人在合同中約定用提存方式先行給付貨款的提存； 
　　　　2、當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)寫(xiě)明其姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)碼、住址。