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（式樣5-1）

（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）

國家賠償費用支付申請補(bǔ)正通知書

     ×公賠支補(bǔ)字〔××××〕×號

×××（賠償請求人姓名/名稱）：

本機(jī)關(guān)收到你提出的國家賠償費用支付申請。經(jīng)審查認(rèn)為：該申請材料······（不齊全或者表述不清楚）。根據(jù)《國家賠償費用管理條例》第六條第二款的規(guī)定，請自收到本通知書之日起××日內(nèi)補(bǔ)正以下材料：······（需要補(bǔ)正的全部事項）。

    收到申請的時間自收到補(bǔ)正材料之日起計算。

                                 ××××年××月××日

  （公安機(jī)關(guān)印章或者國家賠償專用章）

一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。

制作與使用說明

一、本文書是申請支付國家賠償費用的材料不齊全或者表述不清楚的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)告知賠償請求人需要補(bǔ)正事項的文書。

二、填寫補(bǔ)正事項應(yīng)明確需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容及具體要求，補(bǔ)正時間應(yīng)合理。