二、
（一）《侵權(quán)責任法》關(guān)于醫(yī)療損害責任糾紛舉證責任的規(guī)定
《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》的出臺，在社會上引起的反響褒貶不一。醫(yī)療損害責任糾紛實行舉證責任倒置，一定程度上解決了對患者合法權(quán)益保護不力的狀況�；颊咭虼嗽谠\療過程中的主體地位有所提高，醫(yī)療機構(gòu)也因此更加重視醫(yī)療技術(shù)水平的提高，加強了對日常病歷資料的監(jiān)管，醫(yī)護人員的診療、護理行為也更為謹慎。但是，程序公正要求在分配舉證責任時不僅要明確哪一方當事人舉出證據(jù)，還要注意訴訟雙方承擔的舉證責任應大致均衡，而且舉證責任還應置于有條件、有能力舉證的一方。醫(yī)療行為具有高風險性、未知性和不可控性，受醫(yī)學技術(shù)水平的局限，甚至有些疾病的病因都未獲得準確認知。在這種情況下，將醫(yī)療技術(shù)的高風險完全轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機構(gòu)承擔，由醫(yī)療機構(gòu)承擔其無過錯的舉證責任，其合理性也受到了質(zhì)疑。關(guān)于醫(yī)療損害責任糾紛案件的舉證，英美法系關(guān)于醫(yī)療過錯的舉證適用與過錯推定原則類似的“事實自己說明”原則。在德國，鑒于醫(yī)患雙方存在嚴重的信息不對稱，法院在醫(yī)療訴訟實務中也會通過“表見證明”原則，實現(xiàn)過錯的舉證責任倒置。在法國，醫(yī)療過錯原則上由患方負擔舉證責任，只在例外情形下才會適用過錯推定原則；對醫(yī)療倫理上的過錯，舉證責任轉(zhuǎn)由醫(yī)方負擔。日本、韓國、我國臺灣地區(qū)等在醫(yī)療過錯的舉證問題上也大體采取了如上的解決思路。各國的相關(guān)做法有其共同點：即醫(yī)療過錯的舉證以過錯責任為基本原則，只在部分醫(yī)療侵權(quán)案件中實行舉證責任的倒置。
我國規(guī)定醫(yī)療損害責任糾紛中實行舉證責任倒置以來，其弊端日益顯現(xiàn)：(1)醫(yī)療機構(gòu)實施防御性醫(yī)療行為 構(gòu)在醫(yī)療過程中加大診療檢查范圍，提高護理級別，普遍實行防御性醫(yī)行為，診療行為更多趨向于保守治療。（2）患方濫訴行為增多，醫(yī)患雙方矛盾日趨尖銳。由于醫(yī)療損害責任糾紛訴訟舉證門檻降低，加之社會維權(quán)意識提高，患方在一定程度上表現(xiàn)出了過度維權(quán)的濫訴傾向。為實現(xiàn)法律的，正義，平衡雙方當事人的利益，促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，《侵權(quán)責任法》設計醫(yī)療損害責任制度時，借鑒了世界各國的做法，適當減輕了醫(yī)方的舉證責任，實行過錯責任為原則、附條件推定過錯責任為補充的歸責原則，讓患者和醫(yī)療機構(gòu)都承擔舉證責任，更為合理的分配二者的舉證負擔。
《侵權(quán)責任法》第七章第54條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任�！钡�58條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：第一，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；第二，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料；第三，偽造、篡改或者銷毀病歷資料�！肚謾�(quán)責任法》改變了《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》關(guān)于醫(yī)療損害責任糾紛舉證責任分配的規(guī)定。首先，確定了醫(yī)療損害責任糾紛實行過錯責任的基本原則，由患者舉證證明醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯。由此，患者在診療活動中受到損害，要承擔證明醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員存在過錯的責任。其次，確定了有條件的適用過錯推定。為解決患者在某些情況下舉證困難問題，《侵權(quán)責任法》做出了彌補性規(guī)定，即出現(xiàn)第5條規(guī)定的三種情形之一的，即推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯�！肚謾�(quán)責任法》的規(guī)定，相對于《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》確立的舉證責任倒置來說，大大減輕了醫(yī)療機構(gòu)的舉證負擔；而相對于過錯責任原則，又緩解了患者舉證難的問題，讓醫(yī)療機
構(gòu)也承擔適當?shù)呐e證責任。這樣的限制性規(guī)定適當平衡了醫(yī)患雙方的利益符合公平公正的原則。
（二）醫(yī)療損害責任類型的舉證規(guī)則
在理論上，有學者將《侵權(quán)責任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責任，類型化為醫(yī)療倫理損害責任、醫(yī)療技術(shù)損害責任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責任�！肚謾�(quán)責任法》第七章54條至第59條分別規(guī)定了這三種醫(yī)療損害責任的類型，構(gòu)建了一個完整的醫(yī)療損害責任的類型體系。實踐中，為了正確理解、適用法律，并有效地處理醫(yī)療損害責任糾紛，應根據(jù)不同的責任類型適用不同的舉證規(guī)則。
1．醫(yī)療技術(shù)損害責任的舉證
《侵權(quán)責任法》第57條規(guī)定了醫(yī)療技術(shù)損害責任：“醫(yī)務人員在診療活動增多。為防范醫(yī)療糾紛舉證困難，醫(yī)療機構(gòu)中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患方損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任�！币话闱闆r下，醫(yī)療技術(shù)損害責任實行“誰主張，誰舉證”的一般舉證責任規(guī)則，由患方對損害事實、醫(yī)療行為存在過錯、醫(yī)療行為與損害后果之間有因果關(guān)系承擔舉證責任。如果患方能夠證明醫(yī)療機構(gòu)在從事病情檢驗、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行、病情發(fā)展過程的追蹤以及護理等診療、護理行為中，存在過錯或者不符合當時醫(yī)療水平的過失行為，醫(yī)療機構(gòu)就應當承擔賠償責任。
醫(yī)療損害責任糾紛訴訟的一個重要特點是醫(yī)患雙方在醫(yī)療信息掌握上嚴重不對稱，患方處于專業(yè)劣勢。目前，無論是大陸法系還是普通法系國家，在醫(yī)療損害責任糾紛訴訟領(lǐng)域中加重處于專業(yè)優(yōu)勢地位的醫(yī)方的舉證責任已成一種趨勢。比如，“在德國醫(yī)療糾紛訴訟中，實行的是‘表見證明’原則，其特點是公平分配舉證責任以及恰當轉(zhuǎn)換與適度減輕患者的舉證責任�！痹诿绹�醫(yī)療糾紛訴訟中，更多的法院傾向于適用“事實本身說明過失”原則，在原告無直接證據(jù)證明但法官依據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)可以推斷被告有過失或者可能存在因果關(guān)系時，則由被告提供證據(jù)證明過失及因果關(guān)系推定不成立，否則被告承擔損害賠償責任。所以這么做，是因為在醫(yī)療損害責任糾紛中醫(yī)務人員比患者更容易提出證據(jù)說明事實的經(jīng)過和原因。在日本，醫(yī)療糾紛舉證責任分配適用“過失之大概推定”原則，即如依一般情況認為“如無過失，損害不致發(fā)生”，此時原告若能證明損害已經(jīng)發(fā)生并有“如無過失，損害不致發(fā)生”的情形，即可大概推定被告有過失，被告必須提供證據(jù)證明其行為并沒有過失，否則將承擔敗訴的后果。綜上可見，“無論是德國的‘表見證明’原則、美國的。事實本身說明過失’原則，還是日本的‘大概推定’原則，在醫(yī)療糾紛案件舉證責任分配上，都沒有同時將過失與因果關(guān)系的舉證責任完全倒置，而是實行舉證責任緩和�！痹谖覈�，為了減輕患方的舉證責任，學理上也有人主張在患方一方證明達到一定程度的時候，實行舉證責任緩和，又稱舉證責任轉(zhuǎn)換，是指在法律規(guī)定的情況下，在原告存在技術(shù)或者其他方面的障礙無法達到法律要求的證明標準時，適當降低原告的舉證證明標準，在原告證明達到該標準時，視為其已經(jīng)完成舉證責任，實行舉證責任轉(zhuǎn)換，由被告承擔舉證責任。舉證責任緩和的前提是作為原告的患方必須首先承擔舉證責任，證明過錯及因果關(guān)系的可能性，然后才附條件地將舉證責任轉(zhuǎn)換，在訴訟中，原告的先證明責任不能免除。舉證責任轉(zhuǎn)移到醫(yī)方的前提是患方的舉證能力已經(jīng)窮盡，即當患方受到客觀條件的限制，在證明醫(yī)療機構(gòu)的過錯和可能的因果關(guān)系時，證明標準無法達到高度蓋然性的要求，無法完成舉證義務，這時可以將患方的舉證責任適度減輕或者免除，視為患方的舉證責任已經(jīng)完成，把舉證責任的義務轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)。舉證責任轉(zhuǎn)換后，由醫(yī)療機構(gòu)舉證證證明自己不存在醫(yī)療過失、自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系。能夠證明的，不構(gòu)成醫(yī)療損害責任；不能夠證明的，確認成立過錯要件和因果關(guān)系要件，構(gòu)成醫(yī)療損害責任。在醫(yī)療糾紛中考慮到患方在舉證中的能力有限，本著兼顧雙方利益和維護法律公正的原則，實行舉證責任緩和不失為一種相對公平的舉證責任分配方式。
在醫(yī)患之間信息完全不對等的情況下，患方可能由于缺乏一些知識而無法找出醫(yī)療診斷行為的過錯，由其承擔全部的舉證責任有極大的困難。因此，《侵權(quán)責任法》第58條設立了過錯推定規(guī)則。《侵權(quán)責任法》規(guī)定的過錯推定，實行的是“有條件的過錯推定”，即法官首先推定醫(yī)療機構(gòu)不存在過錯。如果患方已經(jīng)舉證證明醫(yī)方有上述法定三種情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)認為不應當承擔責任的，就應當提供證據(jù)證實其不存在患方控訴的情況或者其行為沒有過錯；或者即便其有過錯，但該過錯行為與患方的損害結(jié)果不具備因果關(guān)系；又或者其過錯有法定的抗辯事由（如不可抗力、緊急情況下的搶救行為）或有其他免責事由的存在。如果醫(yī)療機構(gòu)不能反證證明，則法官可以推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。這一規(guī)定有效彌補了患方舉證能力的缺陷。
另外，實踐中也有不少因醫(yī)療機構(gòu)未盡管理責任而造成患者損害的案例。比如，某醫(yī)院正在進行手術(shù)時，突然停電，但值班電工不知去向，致使患者因手術(shù)耽擱而死亡；或者因為醫(yī)療機構(gòu)未盡到必要的安全保障義務，造成患者受到醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員或者第三人損害的；或者因為醫(yī)院救護車出車不及時，致使病人搶救不及而死亡；或者婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)護人員疏忽大意報錯小孩。上述侵權(quán)屬于一般侵權(quán)行為，責任主體是醫(yī)療機構(gòu)，符合《侵權(quán)責任法》第54條的規(guī)定，也應當適用過錯歸責原則。受害患者作為原告，應當證明醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的行為違反了醫(yī)療機構(gòu)的管理規(guī)范或者醫(yī)務人員違反了自己的管理職責，因而其主觀上具有故意或者過失。如果證明能成立，則認定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員存在醫(yī)療管理過失，應該承擔賠償責任。
2．醫(yī)療倫理損害責任的舉證
《侵權(quán)責任法》第55條規(guī)定違反告知義務的損害責任，第62條規(guī)定違反保密義務的損害責任。這兩個法條規(guī)定的是醫(yī)療倫理損害責任的基本類型。醫(yī)療倫理損害責任的核心，是具有醫(yī)療倫理過失。謂醫(yī)療倫理過失，就是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員未盡告知、保密等法定義務的過失。具體表現(xiàn)是未對患方充分告知或者說明其病情，未對患方提供及時有效的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種隱私、秘密，或未取得病患同意就采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療，或者違反管理規(guī)范造成患者其他損害。對醫(yī)療倫理過失的分類，根據(jù)我國的實際情況，可以分為：（1）反資訊告知義務的倫理過失；(2)違反知情同意的倫理過失；(3)違反保密義務的倫理過失；(4)違反管理規(guī)范的倫理過失。這些不同的倫理過失在適用法律上可能有所區(qū)別，但在舉證責任上并沒有原則區(qū)別。判斷醫(yī)療倫理過失的基本標準是按照醫(yī)療良知和職業(yè)倫理確定的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的注意義務，即倫理注意義務。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員違反這些注意義務，即直接推定其有過錯。對于醫(yī)療倫理過失的證明，實行過錯推定，只要患者舉出證據(jù)證明自己的損害和醫(yī)療行為具有違法性，并能夠舉證證明自己的損害與醫(yī)療行為之間的因果關(guān)系成立，就可直接推定受害人具有醫(yī)療倫理過失。行過錯推定之后，醫(yī)療機構(gòu)如果認為自己的醫(yī)療行為沒有過失，沒有違反醫(yī)療倫理，則適用舉證責任倒置規(guī)則，由醫(yī)療機構(gòu)自己舉證證明，舉出自己已履行法定義務而不具有醫(yī)療過失的證據(jù)。不能舉證證明的，則過錯推定成立，構(gòu)成醫(yī)療損害責任。如某個手術(shù)可能會導致并發(fā)癥，如果醫(yī)方主張在實施手術(shù)前，已經(jīng)及時向患方說明了醫(yī)療風險，并得到其書面同意，那就應當提供患方同意施行手術(shù)的書面同意書。
《侵權(quán)責任法》第59條規(guī)定，“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償�；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償”。這條規(guī)定確立了醫(yī)療產(chǎn)品侵權(quán)的無過錯責任原則，也確立了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者(或血液提供機構(gòu))之間的不真正連帶責任。根據(jù)這條規(guī)定，只要醫(yī)方給患者輸人的血液不合格，不論醫(yī)方是否存在過錯，患者在因此而遭受損害的情況下，其均可以直接要求醫(yī)方承擔賠償責任。當然，如果醫(yī)方不存在過錯的，其可以在承擔了賠償責任后向血液提供機構(gòu)進行追償。也就是說，根據(jù)《侵權(quán)責任法》的上述規(guī)定，在無過錯輸血的案件中，在確定醫(yī)方的歸責原則時，應當從兩個層面分別考慮：對于患方而言，醫(yī)方承擔的是無過錯責任，即只要醫(yī)方給患者輸入的血液不合格，則醫(yī)方就不能以自己沒有過錯為由要求免責；對于血液提供機構(gòu)而言，醫(yī)方承擔的是過錯責任，即醫(yī)方在向患方賠償之后，如果其確無過錯的，其可以向終局責任人——血液提供機構(gòu)進行追償。據(jù)此，患方應對產(chǎn)品缺陷、損害結(jié)果、因果關(guān)系承擔舉證責任，但無須證明醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者、醫(yī)療機構(gòu)有過錯。
如果醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者（或血液提供機構(gòu)）向患者主張其不應當承擔賠償責任的，應當就法定免責事由承擔舉證責任；如果醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者或血液提供機構(gòu)主張追償權(quán)的，則應就其對醫(yī)療產(chǎn)品或血液的缺陷不存在過錯承擔舉證責任。
（三）實踐中醫(yī)患雙方舉證責任的負擔
1．患方的舉證責任
《侵權(quán)責任法》規(guī)定，醫(yī)療侵權(quán)案件一般情況下適用過錯責任原則，三種法定情形下適用過錯推定原則和醫(yī)療產(chǎn)品損害責任適用無過錯責任原則。適用過錯責任原則時，作為原告的患方應當承擔全部舉證責任；適用過錯推定責任原則時，患方在符合法定情形下不承擔醫(yī)療過錯的舉證責任，但仍要承擔違法行為、損害事實和因果關(guān)系的舉證；適用無過錯責任原則時，患者亦需要舉證證明除醫(yī)療過錯以外的其他侵權(quán)責任要件。
(1)證明雙方存在醫(yī)患關(guān)系。
患者向醫(yī)療機構(gòu)主張權(quán)利并要求其承擔民事責任，首先應當證明雙方存在醫(yī)患關(guān)系。這相對較為容易舉證。一般情況下，患者可以通過到醫(yī)療機構(gòu)就診的掛號單、報告單、收費單、病歷等材料來完成舉證。
實踐中，在某些特殊情況下，患方證明雙方存在醫(yī)患關(guān)系存在一定的困難。比如：患者使用假名或使用他人證件就醫(yī)�；颊呖赡苡捎谀承┨厥饧膊。ㄈ缧圆。┗蛎廊菔中g(shù)，為了保護個人隱私，不愿別人知道其真實姓名，往往編造假名就醫(yī)；或者患者為了醫(yī)療費用報銷，使用他人的醫(yī)療證或醫(yī)�？ň歪t(yī)。如果雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者向法院起訴，必須使用與其身份證件相一致的名字，否則法院將不會受理。即使法院立案了，醫(yī)療機構(gòu)也會以原告姓名與患者姓名不一致提出抗辯理由，辯稱其與原告不存在醫(yī)患關(guān)系。這種情況下，原告應當首先舉證證明其在該醫(yī)療機構(gòu)接受過醫(yī)療服務，雙方存在著事實上的醫(yī)患關(guān)系；否則，法院可能會以訴訟主體資格不符合法律規(guī)定而直接駁回原告的起訴。
(2)證明患者存在損害事實。
醫(yī)療損害責任糾紛中，患者的損害一般可概括分為人身損害、財產(chǎn)損害和精神損害。這些損害在具化為訴訟請求時，表現(xiàn)為《侵權(quán)責任法》及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關(guān)法律法規(guī)或司法解釋確認的賠償項目。如醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費以及后續(xù)治療費等。一般情況下，患者要證明這些賠償項目的事實并不困難，只要提供真實有效的發(fā)票、證明或者鑒定意見等證據(jù)即可。
(3)證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。
過錯歸責原則相對應的舉證責任分配規(guī)則是“誰主張，誰舉證”。據(jù)此，一般情況下應由患方就醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為具有過錯承擔舉證責任。實踐中，除極個別醫(yī)方過錯明顯或醫(yī)方自認存在過錯的情形，絕大多數(shù)案件中，證明醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的主要證據(jù)是醫(yī)療損害鑒定意見。因此，患方證明醫(yī)方存在過錯的舉證責任往往就表現(xiàn)為應提出醫(yī)療損害鑒定的申請。另外，根據(jù)《侵權(quán)責任法》第58條的規(guī)定，在下面法定情形下可直接推定醫(yī)療結(jié)構(gòu)有過錯：第一，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；第二，隱匿或者拒絕提供與醫(yī)療糾紛有關(guān)的病歷資料；第三，偽造、篡改或者銷毀病歷資料。此時患方的舉證責任主要是舉證證明存在上述法定的情形。
(4)證明患方的損害與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為存在因果關(guān)系。
因果關(guān)系是指加害行為與損害結(jié)果之間引起與被引起的關(guān)系。因果關(guān)系的舉證責任分配一直是法學研究與司法實踐的重點和難點。由于因果關(guān)系的復雜性，加之醫(yī)學的高度專業(yè)性，因果關(guān)系的舉對缺乏專業(yè)知識的患者來說相當困難；對法官來說，想要確認醫(yī)療行為和損害事實之間是否存在因果關(guān)系也并非易事。因此，對患者來說，因果關(guān)系的舉證一般也是要通過申請鑒定來完成。
由于患方在醫(yī)學專業(yè)上的弱勢地位，其舉證能力受到專業(yè)能力的限制，在。因果關(guān)系的證明上，實踐中應當適當降低患方的舉證證明標準，對患方實行舉證責任緩和。如果患者存在技術(shù)或者其他方面的障礙無法達到法律要求的證明標準，但其能夠證明存在相當程度蓋然性的因果關(guān)系，即醫(yī)療行為與損害事實之間存在因果關(guān)系的可能性，應當視為其已經(jīng)完成舉證責任，可以轉(zhuǎn)由醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任。但應注意的是，適用舉證責任緩和不是指患方在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中不需要就因果關(guān)系提出證明；舉證責任緩和同樣要求患者應首先證明因果關(guān)系，只是舉證責任緩和只要求患方的舉證達到相當程度的蓋然性，即醫(yī)療行為與損害事實之間存在因果關(guān)系的可能性。這是舉證責任緩和和舉證責任倒置最大的區(qū)別。判斷是否具有相當程度蓋然性的標準是，正常人以日常生活經(jīng)驗及常識認為兩者之間很有可能具有因果關(guān)系。法官審理醫(yī)療侵權(quán)案件時可以依據(jù)經(jīng)驗法則，從特定事實的結(jié)果出發(fā)，在不排除其他可能性的情形下，判斷患者提供的證據(jù)是否足以使法官在內(nèi)心確信醫(yī)療行為與損害事實之間存在因果關(guān)系的可能性。如能確認這種可能性是合理存在的，即可轉(zhuǎn)移因果關(guān)系的舉證責任，要求醫(yī)方就醫(yī)療行為與損害之間不存在因果關(guān)系承擔舉證責任。
(5)證明特殊事項醫(yī)療機構(gòu)沒有告知說明。
《侵權(quán)責任法》第55條規(guī)定了診療活動中（如手術(shù)、特殊檢查和治療等）醫(yī)方的告知說明義務。醫(yī)方的告知說明義務與患者的知情同意權(quán)相對應，該項義務主要是指醫(yī)方為取得患者對醫(yī)療行為的同意，而對該診療行為的有關(guān)事項進行說明的義務。如果醫(yī)療機構(gòu)違反了告知說明義務，給患者造成損壞的，應當承擔賠償責任。判斷醫(yī)方是否存在過錯的前提，是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員是否向患者一方履行了法定的說明告知義務。于知情同意的特殊事項在病歷中應當有記載或者有相關(guān)的同意書，如果患者證明相關(guān)事項在病歷中沒有記載或者沒有相關(guān)的同意書，患者即完成舉證。在某些特殊情況下患者及其家屬的知情同意權(quán)受到一定的限制。實踐中，涉及限制患者行使知情同意權(quán)的情形主要有三種情況：一是有關(guān)傳染病患者的強制醫(yī)療；二是有關(guān)部分具有危及他人或自身的精神病人的強制治療；三是患者自行行使知情同意可能會影響自己或者他人權(quán)益的。如2007年曾引起社會廣泛關(guān)注的北京朝陽醫(yī)院發(fā)生的“丈夫拒絕簽字導致妻兒雙亡事件”，使人們對患者及近親屬的知情同意權(quán)問題展開了廣泛的討論�！肚謾�(quán)責任法》第56條對此作出規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施�！�
2．醫(yī)療機構(gòu)的舉證責任
患者承擔舉證責任，并不意味著醫(yī)療機構(gòu)不承擔任何舉證責任。醫(yī)療損害責任糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)應承擔下列舉證責任。
(1)被認為或者推定有醫(yī)療過錯時提供反證。
當患方舉證證明醫(yī)療機構(gòu)有過失，只要能證明醫(yī)方在這方面有差錯就應視為其已舉證完成。醫(yī)療機構(gòu)想要否認患方提供的證據(jù)或者主張自己不存在推定過錯的情形，就應當提供證據(jù)來反駁患方的主張或訴訟請求。如果醫(yī)療機構(gòu)提供的證據(jù)能夠證明其醫(yī)療行為確實沒有過錯，那么其就無須對患者承擔賠償責任，否則就應承擔不利的法律后果。這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)一般需要舉證證明其醫(yī)療、護理行為符合診療規(guī)范，即醫(yī)療機構(gòu)對其病情檢驗、診斷、治療方法的選擇、治療措施的執(zhí)行、病情發(fā)展過程的追蹤以及術(shù)后護理等診療行為是否符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范，應承擔舉證責任。
當患方舉證證明醫(yī)療機構(gòu)存在《侵權(quán)責任法》第58條規(guī)定的推定過錯情形的，醫(yī)療機構(gòu)就應當反證證明其不存在醫(yī)療過錯，否則法院可據(jù)此推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。應注意的是，《侵權(quán)責任法》規(guī)定的過錯推定，與《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》規(guī)定的過錯推定是有區(qū)別的�！睹袷略V訟證據(jù)規(guī)定》規(guī)定的是“有過錯推定”，是指在醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛時，法官首先推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯；如果醫(yī)療機構(gòu)不能提供證據(jù)證明其不存在過錯，則過錯推定成立。而《侵權(quán)責任法》規(guī)定的是“有條件的過錯推定”，即只有當患方提供證據(jù)證明醫(yī)方存在《侵權(quán)責任法》第58條規(guī)定的三種情形之一的，且醫(yī)方不能反證證明其行為不構(gòu)成過錯的，法官才可以推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯。
(2)提供與醫(yī)療糾紛有關(guān)的病歷資料。
病歷是醫(yī)療損害責任糾紛訴訟中的核心證據(jù)。《侵權(quán)責任法》第61條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料�；颊咭�求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供�！肚謾�(quán)責任法》直接規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員對病歷資料負有依規(guī)填寫、妥善保管和提供查詢的義務，這一義務屬于強制性義務，醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)不得違反。如果醫(yī)療機構(gòu)不能提供病歷資料或者不同意患者復印病歷資料，依法應推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。這種推定過錯就是違反該義務的不利法律后果。病歷資料是進行醫(yī)療損害鑒定的基礎依據(jù)。如果醫(yī)方提供的病歷資料不全導致無法進行醫(yī)療損害鑒定的，醫(yī)療機構(gòu)因此在訴訟中將處于不利的地位。如劉某在廣州市某醫(yī)院進行牙齒修復手術(shù)，手術(shù)不成功引發(fā)醫(yī)療糾紛。因醫(yī)生的病歷書寫過于簡單，僅有四行，寥寥數(shù)字，記錄不完整、不規(guī)范，導致廣州市醫(yī)學會無法判斷治療前的口腔詳細情況，不能做出鑒定結(jié)論，法院據(jù)此判決醫(yī)院承擔賠償責任。

摘自：《醫(yī)療損害責任糾紛（第三版）（民商事裁判精要與規(guī)范指導叢書）》第93-102頁，法律出版社2017年8月出版，內(nèi)容簡介：根據(jù)醫(yī)療賠償糾紛領(lǐng)域新法律法規(guī)和理論界的觀點，對該部分進行了修改和完善，在第二編典型案例與評析部分，除了修改完善原有經(jīng)典案例，還增加了近年來在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域較熱門的糾紛案例，在附錄部分收錄了醫(yī)療糾紛方面的法律法規(guī)、部門規(guī)章、地方規(guī)定等。力求全面體現(xiàn)醫(yī)療賠償糾紛領(lǐng)域的新問題和新思路。

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