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原告陶益方與被告中國平安人壽保險股份有限公司麗水中心支公司保險合同糾紛一案
（2003）蓮民初字第1242號



原告陶益方，男，1954年11月18日出生，漢族，農(nóng)民，住（略）。
委托代理人（特別授權(quán)）陶禮欽，浙江博翔律師事務所律師。

被告中國平安人壽保險股份有限公司麗水中心支公司，住所地麗水市中山街506號平安壽險大廈二樓。

法定代表人華堅，公司總經(jīng)理。

委托代理人（特別授權(quán)）朱淑萍，1974年4月7日出生，系公司理賠員，住（略）。

委托代理人（特別授權(quán)）蔣曉輝，浙江晟耀律師事務所律師。

原告陶益方與被告中國平安人壽保險股份有限公司麗水中心支公司保險合同糾紛一案，原告于2003年5月23日向本院起訴，本院于同日受理后，依法由審判員劉關(guān)金獨任審判，于2003年6月12日公開開庭進行了審理。原告陶益方及其委托代理人陶禮欽、被告中國平安人壽保險股份有限公司麗水中心支公司委托代理人朱淑萍、蔣曉輝到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告陶益方訴稱，2001年5月6日，原告與被告簽訂健康保險合同（險種個人費用99）和附加意外傷害保險合同各一份，上述兩份合同約定，在原告受到意外傷害時，由被告承擔給付保險金責任，合同于同日生效。并于2002年5月6日續(xù)保，所需保險費用原告已全部繳清。2002年12月5日，原告乘坐其子陶義駕駛的車牌號為浙K/Z6199的摩托車返家，途經(jīng)縉云縣姓尚村路口處，發(fā)生意外交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往附近醫(yī)院治療，原告亦及時通知了保險公司出險的情況。該事故給原告造成花去醫(yī)療費共計人民幣4968.46元。2003年3月，被告作出E120500000964912號理賠決定通知書，以“酒后駕駛，無照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具或其它違法、違章駕駛”為由，作出“不予給付保險金”的決定。被告已違背了誠實信用原則，歪曲事實，作出“不予給付賠償金”的理賠通知書，是違約行為。請求依法判令被告支付保險金人民幣4968.46元，判令被告承擔違約責任1500元，本案證人出庭陳述證言所需費用由被告承擔，并承擔本案訴訟費用。

被告中國平安人壽保險股份有限公司麗水中心支公司辯稱，2003年1月22日，原告向被告提出“理賠申請書”，聲稱“坐摩托車跌傷”要求賠付醫(yī)療費用。被告接到該申請后，認真仔細地審查了其住院、門診病歷，發(fā)現(xiàn)病歷中原始記載的情況是原告“騎摩托車不慎跌傷”，而不是坐摩托車跌傷。2003年3月5日，被告詢問了原告，原告自稱是“下午三點左右我騎著摩托車帶著我的兒子回家”，該陳述與病歷中記載的原始陳述相吻合。原告本人無駕駛證，屬無證駕駛，所以不符合理賠條件，被告作出的拒賠決定，符合法律規(guī)定，也符合保險合同的約定。事后，原告提出摩托車系其子陶義開的說法不符合事實，被告作出的拒賠決定認定的事實清楚，證據(jù)充分，完全符合法律的規(guī)定，請求法院依法駁回原告的訴請。

經(jīng)審理本院認定，2001年5月6日，原告陶益方與被告中國平安人壽保險股份有限公司麗水中心支公司簽訂了健康保險合同，險種為個人住院費用保險（99型）條款和平安附加意外傷害保險條款合同各一份。合同簽訂后，原告按約交納保險費。合同期滿后，于2002年5月6日又辦理了續(xù)保，并按約交納了保險費。2002年12月5日，原告搭坐其兒子陶義駕駛的車牌號為浙K/Z6199二輪摩托車回家時，途經(jīng)縉云縣新碧街330國道線與姓尚村丁字路口時，與姓尚村尚作義腳踩的三輪車相碰撞，導致二輪摩托車翻車。原告受傷后立即前往當?shù)蒯t(yī)院治療，共化去醫(yī)療費計人民幣4968.46元。2003年1月，原告向被告提出理賠申請，2003年3月1日，被告作出以原告“酒后駕駛，無照駕駛，駕駛無有效行駛證的機動交通工具或其它違法、違章駕駛”為由不予賠付保險金的理賠決定書。

證明上述事實的證據(jù)有，原告提供的中國平安保險股份有限公司健康保險保險單、個人住院費用保險（99型）條款、人壽保險單、平安附加意外傷害保險條款、理賠決定通知書、健康險理賠給付細目表、陶益方的病歷。被告提供的醫(yī)療保險投保書、人壽保險首期保費暫收收據(jù)、理賠申請書、授權(quán)委托書、中華人民共和國機動車輛行駛證、縉云縣人民醫(yī)院住院收費收據(jù)以及由本院調(diào)查的尚作義的證言、出庭作證的證人陳衛(wèi)東、尚偉方、朱雄鷹的證言。以上證據(jù)均經(jīng)當庭舉證、質(zhì)證，符合證據(jù)的形式要件，具有證明力，可以作為認定本案事實的依據(jù)。

本案雙方爭議的焦點，原告是騎摩托車還是坐摩托車致傷，原告認為，被告僅憑由醫(yī)生所寫的病史記載及2003年3月5日陶益方詢問筆錄就認定原告是騎摩托車受傷，作出拒賠，證據(jù)不充分，因病歷是醫(yī)生所寫，對騎與坐摩托車、對原告受傷就醫(yī)沒有什么關(guān)系，被告于2003年3月5日向原告所作的詢問筆錄，被告有誘導行為，原告這種自認不是訴訟中的自訴，不能作為證據(jù)來認定事實。被告認為病歷所記載原告騎摩托車受傷，是原告就醫(yī)時自己陳述的，與被告2003年3月5日向原告詢問的事實一致，事后提出摩托車的是其兒子陶義所駕駛的與事實不符。

本院認為，原、被告所簽訂的健康保險合同及平安附加意外傷害保險合同，雙方意思表示真實，對合同所約定的條款無爭議，權(quán)利義務明確，應認定有效。原告坐摩托車與他人三輪車相撞受傷，事實清楚，證據(jù)充分，被告應按約理賠，故原告合理部分的訴請，本院予以支持。但原告的其他訴訟請求，雙方無約定，本院不予采納。被告2003年3月5日向原告所作的詢問筆錄，因本案被告與原告有直接的利害關(guān)系，對被告向原告所作的詢問筆錄，不能作為認定事實的依據(jù)，故本院不予采納。原告病歷是由醫(yī)生所寫的病歷記載，只能對病人的病情情況進行診斷，要作為認定案件事實的證據(jù)，尚缺乏其他證據(jù)佐證證實，故被告以此作為認定拒賠的事實不當，至于原、被告的委托代理人向有關(guān)證人所作的證言，因不符證據(jù)的形式要件，本院不予采納。因此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條的規(guī)定，判決如下：

一、被告中國平安人壽保險股份有限公司麗水中心支公司在本判決生效后十日內(nèi)支付原告陶益方保險金計人民幣4968.46元；

二、駁回原告陶益方的其他訴訟請求。

案件受理費270元，其他訴訟費用200元，合計人民幣470元，由原告負擔170元，由被告負擔300元。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于浙江省麗水市中級人民法院。

審 判 員 劉關(guān)金

二00三年六月二十七日

代 書 記 員 紀偉琴